Formulario de inscripción de pacientes

1. Descargar el formulario de inscripción de pacientes:

2. Una vez que haya completado el formulario de inscripción, envíelo por estos medios:

Phone

Fax

1-844-208-7676 (línea gratuita)

Mail

Correo postal

ViiVConnect Enrollment
PO Box 220100
Charlotte, NC 28222-0100


Cuando se recibe el formulario de inscripción,
un coordinador de acceso dedicado se pondrá
en contacto con usted.

Patient Assistance

Programa de asistencia para el paciente (PAP)*

El Programa de asistencia para el paciente de ViiV Healthcare ofrece nuestros medicamentos sin costo para los pacientes que califican.

*Sujeto a elegibilidad y a los términos y condiciones del programa. Los programas de ViiVConnect no constituyen un seguro médico.

En ViiV Healthcare, nos esforzamos para brindar un estándar de atención equitativo para todos los pacientes. Si un paciente no tiene seguro y le resulta difícil pagar los medicamentos de ViiV Healthcare que le recetaron, el paciente puede calificar para el PAP. Para calificar para el PAP, el paciente TIENE QUE cumplir estos criterios:

  • Vivir en uno de los 50 estados, el Distrito de Columbia o Puerto Rico.
  • Tener un ingreso familiar menor o igual al 500% del Índice Federal de Pobreza, según el tamaño de la familia.
  • No ser elegible para Medicaid o el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, Mi Salud.

Además, debe cumplir uno de estos dos criterios:

  • No tener cobertura de medicamentos recetados (salvo que los beneficios solo se limiten a la cobertura de genéricos: uso ambulatorio únicamente).
  • Tener cobertura de la Parte D de Medicare y haber pagado $600 o más en gastos de bolsillo para medicamentos recetados durante el año calendario actual.

NOTA: Los solicitantes de Puerto Rico que califican para el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico deben obtener un documento de denegación de cobertura de Mi Salud antes de entregar la solicitud en el PAP de ViiV Healthcare.

¿Necesita ayuda?

Nuestros coordinadores de acceso dedicado pueden ayudarlo a determinar si un paciente califica para el PAP.

Llame al 1-844-588-3288 (línea gratuita).
Lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del este)

Múltiples opciones de idiomas disponibles.

Preguntas frecuentes sobre el PAP

¿Qué es un representante del paciente?

Un representante del paciente es alguien que no es un familiar o amigo, a quien el paciente designó para que actúe en su nombre para necesidades de atención médica específicas o requisitos del programa. Esta persona podría ser algún miembro del equipo de atención médica del paciente, como un médico, enfermero o farmacéutico; o un trabajador social, el encargado del caso o un miembro del clero, según lo indique el paciente.

Por ejemplo: El PAP requiere que los pacientes que necesitan solicitar acceso a los medicamentos el mismo día trabajen con un representante del paciente como intermediario para inscribirse en ViiVConnect y solicitar el PAP de ViiV Healthcare por teléfono.

NOTA: El servicio de acceso el mismo día no está disponible para pacientes que cuentan con la Parte D de Medicare.

¿Cómo los representantes de los pacientes pueden ayudar a los pacientes a solicitar el PAP?

Un representante del paciente puede ayudar a los pacientes de la siguiente manera:

  • Inscribir al paciente en ViiVConnect y solicitar el PAP
  • Si usted es representante del paciente*, puede ayudarlo a solicitar el PAP haciendo clic en Regístrese ahora o Iniciar sesión en el portal de ViiVConnect*
  • Solicitar el servicio de acceso el mismo día a medicamentos de ViiV Healthcare por teléfono (no disponible para pacientes que cuentan con la Parte D de Medicare)
  • Enviar documentación en nombre del paciente
  • Solicitar reabastecimiento de medicamentos si hay una receta válida registrada
  • Buscar el número de receta de un paciente
  • Ayudar al paciente a hacer la reinsripción cada año
  • Informar a ViiVConnect sobre cualquier cambio en la receta, la dirección o los ingresos
  • Hacer un seguimiento del paciente con la frecuencia que exija el programa
  • Atestiguar que un paciente no tiene beneficios de seguro de salud o para medicamentos recetados, como Medicaid, el Marketplace Exchange u otros programas públicos, y que toda la información que se proporciona al coordinador de acceso del programa o a través de la solicitud por escrito es completa, precisa y verdadera

    NOTA: Los pacientes que no quieran o no puedan indicar una dirección de residencia en EE. UU. y cumplan todos los criterios de elegibilidad pueden inscribirse mediante un representante del paciente cuyo consultorio o clínica se encuentre en una dirección que pueda sustituir al domicilio de residencia del paciente.
    *Tenga en cuenta que los miembros del clero también pueden asumir el rol de representantes del paciente, pero no tendrán acceso al portal de ViiVConnect.
  • Atestiguar que no tienen ninguna intención de vender, canjear o entregar los medicamentos proporcionados bajo el programa a ninguna persona que no sea la persona para la que se recetaron

¿Qué sucede si se recetan varios medicamentos de diferentes empresas?

Los médicos pueden recetar una combinación de medicamentos. Esto puede resultar un desafío si las recetas involucran a varias empresas farmacéuticas. Si un paciente necesita asistencia de más de una empresa farmacéutica, hay un formulario de solicitud combinada disponible, que se denomina Solicitud común de asistencia para el paciente (CPAPA).

La CPAPA es un único formulario de solicitud que permite pedir asistencia para múltiples medicamentos de ViiV Healthcare y de otras empresas farmacéuticas. En vez de completar varias solicitudes para distintas empresas, puede presentar este formulario en todas las empresas. Si necesita ayuda para completar el formulario, puede llamar a ViiVConnect o descargar la Guía de apoyo de la CPAPA para obtener una explicación más detallada sobre la CPAPA y cómo completarla.

Una vez inscritos, ¿cómo reciben los medicamentos los pacientes?

Acceso el mismo día en farmacias minoristas
Una vez que un representante del paciente lo inscribe con éxito en el PAP* por teléfono, la primera receta se puede buscar en una farmacia minorista para tener un acceso inmediato a los medicamentos recetados de ViiV Healthcare.

Los pacientes deberán llevar a la farmacia una receta válida para cada suministro de 30 días del medicamento de ViiV Healthcare.

NOTAS:

  • Los pacientes que cumplan los requisitos de elegibilidad y tengan necesidad inmediata de sus medicamentos de ViiV Healthcare pueden obtenerlos para un máximo de 30 días en una farmacia minorista, con una receta. Los pacientes deben presentar una receta de 30 días cada vez que necesiten surtirse, y pueden trabajar con un representante del paciente para enviar un formulario completo de inscripción al programa al mismo tiempo. Comuníquese con ViiVConnect para hablar con un coordinador de acceso sobre cualquier pregunta que tenga.

  • Durante los siguientes 30 a 90 días, se revisará la documentación de apoyo. Cuando se haya aceptado al paciente en el PAP de ViiV Healthcare, el suministro del medicamento llegará mediante una farmacia de servicios por correo como suministro para 90 días, si corresponde desde el punto de vista médico, y el paciente o el representante del paciente seguirán recibiéndolo mediante pedido por correo durante todo el programa. Los pacientes ya no podrán recoger el medicamento en una farmacia minorista.

*Sujeto a elegibilidad y a los términos y condiciones del programa.

Acceso a farmacias de servicios por correo
En general, los medicamentos de ViiV Healthcare que se suministran a través del PAP se envían por correo directamente al paciente o al representante del paciente.

Para que el paciente reciba el medicamento de ViiV Healthcare por correo, tenemos que recibir y aprobar lo siguiente:

  1. Formulario de inscripción completo y firmado.
  2. Receta firmada. Recetas originales firmadas para los medicamentos de ViiV Healthcare, escritas para un suministro de 90 días con reabastecimienos, si corresponde desde el punto de vista médico. No se aceptarán copias de las recetas, y esto demorará el envío del medicamento.

    NOTA: Las recetas enviadas por fax solo son válidas si se envían directamente desde el consultorio médico y están acompañadas por una carta de presentación. No se aceptarán recetas enviadas por fax que se reciban desde otra ubicación, y esto demorará el envío del medicamento.

  3. Los solicitantes del PAP que tengan la Parte D de Medicare también deben enviar lo siguiente*:
    • Una copia de la tarjeta para medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
    • Comprobante de gastos de $600. De conformidad con las reglas de la Parte D de Medicare, los solicitantes del PAP deben mostrar pruebas de pagos de $600 o más en concepto de gastos de bolsillo por medicamentos recetados durante el año calendario actual.
    • La documentación que se presente como comprobante de pago debe cumplir los siguientes criterios:
      • Nombre del paciente impreso como parte del documento. No se aceptarán los nombres escritos a mano.
      • Se deben enumerar todos los gastos de bolsillo para medicamentos recetados y sumar un total de $600 o más para el año calendario actual. Esto incluye todas las recetas surtidas en el año calendario actual, no solo de medicamentos de ViiV Healthcare.

        NOTA: Las primas mensuales del seguro, otros gastos médicos y los gastos en recetas de otros miembros del núcleo familiar no se consideran parte del mínimo de $600 para los requisitos de comprobante de gastos.
    • La documentación de comprobantes de gastos que sí se acepta es la siguiente:
      • Explicación de beneficios más reciente del plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare del paciente.
      • Listado impreso de la farmacia con todos los gastos en recetas detallados del año calendario actual. Los listados impresos deben incluir una enumeración de los montos que se pagaron.

      • NOTA: Si el listado impreso de la farmacia no incluye todos los gastos de bolsillo en medicamentos recetados enumerados, ViiVConnect puede llamar a la farmacia para verificar si el gasto total del paciente durante el año calendario actual es de $600 o más, O BIEN, el farmacéutico puede escribir el detalle de los montos que se pagaron, firmar el listado e incluir el número de tienda de la farmacia junto a su firma.
        *Como recordatorio, las recetas o documentación de inscripción que se presenten no pueden devolverse.

Reabastecimiento en la farmacia

Los reabastecimientos se hacen sin cargo durante un máximo de 12 meses después de la inscripción del paciente en el PAP.

Si el paciente está inscrito en el PAP y necesita reponer un medicamento recetado, el paciente o el representante del paciente pueden elegir una de las siguientes opciones:

Cada reabastecimiento debe solicitarse al menos tres semanas antes de completar el suministro existente del medicamento. Deberá presentar el número de receta siempre que solicite un reabastecimiento. Puede consultar este número en el remito que se incluye en cada envío.

La inscripción por teléfono a través de un representante del paciente permite que los pacientes que no cuentan con la Parte D de Medicare reciban hasta 3 suministros de 30 días del medicamento, a través de una farmacia minorista, y el primero de ellos estará disponible ese mismo día. El surtido de la farmacia minorista proporciona acceso al medicamento mientras el paciente presenta la solicitud para ADAP u otras opciones de cobertura, o mientras el paciente o el representante del paciente envían una solicitud completa y otros documentos obligatorios para inscribirse en el programa. Si un paciente necesita asistencia después de los primeros 30 a 90 días, recibirá reabastecimientos del medicamento mediante pedidos por correo, cuando lo solicite.

¿Los pacientes tienen que volver a inscribirse en el PAP todos los años?

Sí. Los pacientes deben volver a presentar la solicitud para el PAP todos los años. Cuando llegue el momento, se le enviará una carta de reinscripción al paciente, al proveedor de salud o al representante del paciente.

¿Cómo se reinscriben los pacientes en el PAP cada año?

El paciente o su representante tendrán que enviar la siguiente documentación a ViiVConnect:

  1. Formulario de inscripción completo y firmado.
  2. Receta firmada. Recetas originales firmadas para el medicamento de ViiV Healthcare, escritas para un suministro de 90 días con reabastecimientos, si corresponde desde el punto de vista médico. No se aceptarán copias de los originales, y esto demorará el envío del medicamento.

    NOTA: Las recetas enviadas por fax solo son válidas si se envían directamente desde el consultorio médico y están acompañadas por una carta de presentación. No se aceptarán recetas enviadas por fax que se reciban desde otra ubicación, y esto demorará el envío del medicamento.

  3. Los solicitantes del PAP que tengan la Parte D de Medicare también deben enviar lo siguiente*:
    • Una copia de la tarjeta para medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
    • Comprobante de gastos de $600. De conformidad con las reglas de la Parte D de Medicare, los solicitantes del PAP deben mostrar pruebas de pagos de $600 o más en concepto de gastos de bolsillo por medicamentos recetados durante el año calendario actual.
    • La documentación que se presente como comprobante de pago debe cumplir los siguientes criterios:
      • Nombre del paciente impreso como parte del documento. No se aceptarán los nombres escritos a mano.
      • Se deben enumerar todos los gastos de bolsillo para medicamentos recetados y sumar un total de $600 o más para el año calendario actual. Esto incluye todas las recetas surtidas en el año calendario actual, no solo de medicamentos de ViiV Healthcare.

      • NOTA: Las primas mensuales del seguro, otros gastos médicos y los gastos en recetas de otros miembros del núcleo familiar no se consideran parte del mínimo de $600 para los requisitos de comprobante de gastos.
    • La documentación de comprobantes de gastos que sí se acepta es la siguiente:
      • Explicación de beneficios más reciente del plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare del paciente.
      • Listado impreso de la farmacia con todos los gastos en recetas detallados del año calendario actual. Los listados impresos deben incluir una enumeración de los montos que se pagaron.

      • NOTA: Si el listado impreso de la farmacia no incluye todos los gastos de bolsillo en medicamentos recetados enumerados, ViiVConnect puede llamar a la farmacia para verificar si el gasto total durante el año calendario actual es de $600 o más, O BIEN, el farmacéutico puede escribir el detalle de los montos que se pagaron, firmar el listado e incluir el número de tienda de la farmacia junto a su firma.

*Como recordatorio, las recetas o documentación de inscripción que se presenten no pueden devolverse.

¿Cómo presentan los pacientes una constancia de ingresos si ViiVConnect solicitó la documentación específicamente?

En muchos casos, un coordinador de acceso podrá verificar los ingresos por medios electrónicos directamente por teléfono. Sin embargo, en caso de que no puedan verificarse los ingresos de esta manera, a continuación, se describen otras formas de comprobarlos.

Si un paciente presentó el impuesto a las ganancias o se declaró dependiente del impuesto a las ganancias de otra persona para el último ejercicio fiscal presentado, se debe adjuntar una copia de la primera página del formulario fiscal.

Si el paciente no presentó el ingreso actual o si el formulario fiscal no lo representa, se debe adjuntar una constancia de ingresos de todas las fuentes del período de 30 días más reciente para el paciente y todos los miembros de la familia.

Se deben proporcionar copias, no los originales, de recibos de sueldo, comprobantes de desempleo, declaraciones del Seguro Social, comprobante de pensión y cualquier otra fuente de ingresos.

A continuación, proponemos algunos ejemplos de constancias de ingresos válidas:

Formulario de impuesto a las ganancias

  • Una copia de la primera página de la última declaración de impuestos 1040, 1040A o 1040EZ presentada

Salario/Sueldos

  • Documentación de un mes de salario/ingresos consecutivos
  • Una copia del recibo de sueldo de hace un año y hasta la fecha
  • Carta en la que se indique el salario/los sueldos en papel de la empresa membretado con la firma manuscrita del empleado (el membrete debe incluir un número de teléfono o una dirección completa)
  • Declaración notarizada del empleador
  • Estado de cuenta bancaria donde aparezcan los salarios y sueldos depositados por el empleador

Ingresos de trabajador independiente

  • Formulario 1040 que incluya el Anexo C de la declaración de impuestos más reciente

Prestaciones de jubilación del Seguro Social

  • Estado de beneficios para el año actual
  • Copia del estado de cuenta bancaria más reciente, donde se vea el depósito directo
  • Copia del cheque o talón de cheque más reciente

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)

  • Estado de beneficios para el año actual
  • Copia del estado de cuenta bancaria más reciente, donde se vea el depósito directo
  • Copia del cheque o talón de cheque más reciente

Prestaciones del Seguro Social por discapacidad

  • Estado de beneficios para el año actual
  • Copia del estado de cuenta bancaria más reciente, donde se vea el depósito directo
  • Copia del cheque o talón de cheque más reciente

Desempleo

  • Carta de adjudicación de seguro de desempleo en papel de la empresa membretado, que indique el monto y el período de la cobertura
  • Copia del cheque o talón de cheque de desempleo más reciente

Pensión alimenticia/Manutención de menores

  • Carta de adjudicación judicial en la que se indique el monto y el período de la cobertura
  • Carta del Organismo de cumplimiento de manutención de menores
  • Carta del asesor legal en la que se indique el monto y el período de la cobertura
  • Copia del cheque de un mes
  • Estado de cuenta bancaria con el monto indicado

Beneficios para veteranos

  • Estado de beneficios para el año actual
  • Copia del estado de cuenta bancaria más reciente, donde se vea el depósito directo
  • Copia del cheque o talón de cheque más reciente

Pensión/Jubilación

  • Estado de beneficios para el año actual
  • Copia del estado de cuenta bancaria más reciente, donde se vea el depósito directo
  • Copia del cheque o talón de cheque más reciente

Otros

  • Estado de beneficios
  • Carta de adjudicación
  • Estado de cuenta bancaria del pagador/la fuente
  • Copia de cheques
  • Declaración de juicio



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Tarjeta de ahorros de ViiVConnect*

Ahorros potenciales por los medicamentos recetados de ViiV Healthcare.


El sitio web del enlace está en inglés.


*Sujeto a elegibilidad y a los términos y condiciones del programa. Los programas de ViiVConnect no constituyen un seguro médico.